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青海省跨省异地就医登记备案表
来源:青海省人力资源和社会保障厅 创建时间:2018-01-11 点击量:



                                                                      备案编号:

                                                                                                                                                    

姓  名

性  别

险  种

1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合

人员类别

1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员

登记类别

1.新增
2.变更

社会保障号码

社会保障卡卡号
(可选)

参保地

家庭住址

异地联系地址

联系电话1