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青海省人力资源和社会保障厅关于印发《青海省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算工作流程(试行)》的通知
来源:青海省人力资源和社会保障厅 创建时间:2018-01-22 点击量:



各市、自治州人力资源和社会保障局:

现将《青海省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算工作流程(试行)》印发给你们,请认真组织实施。


附件:《青海省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算工作流程(试行)》



                      青海省人力资源和社会保障厅

                            201755

附件


青海省基本医疗保险异地就医住院医疗费用

直接结算工作流程(试行)


第一章    

第一条 为方便参保人员异地就医费用结算,根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医住院医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔201493号)、《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016120号)和《青海省基本医疗保险异地就医结算暂行办法》(青人社厅发〔201689号)等文件精神,制定本流程。

第二条 本流程所称异地就医是指参保人员在参保地以外的定点医疗机构就医发生的住院行为。异地购药、门诊及慢性病就医不适用本流程。

第三条 本流程适用于全省基本医疗保险参保人员省内和跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办管理服务工作。

第四条 按照全省统一建设、综合管理、分级使用的原则,建设高效衔接、经办规范、分工协作、监管有效的全省异地就医结算系统。省、市(州)两级社保经办机构分别设立异地就医结算平台,安排专人负责管理。

第五条 异地就医直接结算服务工作由各级社保经办机构和委托经办的商业保险机构共同实施。省级社保经办机构负责全省异地就医结算服务工作的组织实施、业务指导、业务培训及经办工作;建设省级经办机构库、定点医疗机构库、异地就医人员库等基础信息库;全省参保人员异地就医结算费用数据生成、储存和交换;全省城镇职工医保异地就医结算周转金筹集;全省城乡居民医保省内异地住院费用结算,委托就医地社保经办机构开展医保省内异地住院费用结算,负责与市(州)级社保经办机构异地就医住院医疗费用清算;全省城镇职工医保、城乡居民医保跨省异地就医住院医疗费用的审核、结算、清算、智能监控、运行监测、业务协同管理、争议处理等。

各市(州)级经办机构负责本地区参保人员异地就医手续办理;本地区(统筹区域)内异地就医住院医疗费用的审核、结算、清算和监管;本地区(统筹区域)外异地就医住院医疗费用的审核和监管;建立青海省异地就医结算市州级平台系统,配合省级社保经办机构做好本地区参保人员异地就医工作、基金结算和清算。

城乡居民基本医保服务委托商业保险机构经办后,根据委托业务内容由商业保险机构相应承担社保经办机构职责,并按规定做好异地就医住院医疗费用结算服务工作。

第六条 设立省本级、市(州)城镇职工异地就医周转金。省级社保经办机构负责对全省异地就医周转金进行管理,各级社保经办机构按季度上解城镇职工医保异地就医结算周转金至省级社保经办机构;城镇职工异地就医直接结算资金实行先预付后结算。

第七条 参保人员也可以选择不参加异地就医直接结算,先全额垫付费用后回参保地经办机构进行报销,报销的医疗费用执行参保地规定的支付范围、支付标准和支付政策。

第八条 全省各级经办机构要加强异地就医政策宣传,多途径、多形式为参保人员提供咨询服务。

第二章  范围对象

第九条 全省参加基本医疗保险的城镇职工、城乡居民,凡符合下列情况之一的,均可申请办理异地就医住院医疗费用直接结算服务。

(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且连续时间在半年以上的人员。

(三)常驻异地工作人员:指异地工作、务工、学习且连续时间在半年以上的人员。

(四)异地转诊人员:指经参保地定点医疗机构提出意见并经参保地经办机构同意需转异地定点医疗机构诊治的人员。

第三章  登记备案

第十条 参保地经办机构应按规定及时为符合异地就医条件的参保人员办理登记备案手续;待网上申报业务开通后,参保人员也可通过网上申报进行异地就医登记备案。

(一)异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作的城镇职工在办理异地登记备案时,应通过单位经办人提出申请,由单位经办人按申报流程在规定时间内向参保地经办机构统一申报,参保地经办机构审核确认后,将参保人员申请信息输入系统,信息系统自动生成《青海省跨省(省内)异地就医登记备案表》(见附件4),上传至省级平台,信息系统自动对参保人员的申请信息进行分类分发,属跨省异地就医人员的将通过省级平台上报部中心备案。

(二)参加职工医保的灵活就业人员在办理异地登记备案时,应由本人或委托代理人填写《青海省跨省(省内)异地就医登记备案表》,向参保地经办机构提出申请,参保地经办机构审核确认后,在异地就医平台填写生成 《青海省跨省(省内)异地就医登记备案表》,上传至省级平台,信息系统自动对参保人员申请信息进行分类分发,属跨省异地就医人员的将通过省级平台上报部中心备案。

(三)城乡居民在办理异地登记备案时,应由本人或委托代理人填写《青海省跨省(省内)异地就医登记备案表》,向参保地经办机构提出申请,参保地经办机构审核确认后,在异地就医平台填写生成 《青海省跨省(省内)异地就医登记备案表》,上传至省级平台,信息系统自动对参保人员申请信息进行分类分发,属跨省异地就医人员的将通过省级平台上报部中心备案。

(四)参保地经办机构收到异地转诊人员提交的《青海省跨省(省内)异地就医转诊意见书》(见附件5)时,经办人员应在1个工作日审核确认,填写生成《青海省跨省(省内)异地就医登记备案表》,通过省级异地就医结算系统将备案信息上传至国家异地就医结算系统。转诊人员在异地就医期间如需再次转诊就医,应提前向参保地社保经办机构另行备案,备案方式同上。

第十一条 转诊人员的备案信息期限和治疗规定。

(一)转诊人员的备案信息有效期限为3个月,住院限定为一次,出院后,转诊备案信息自动失效。因特殊情况在3个月内未到转诊医疗机构就医,或3个月内在转诊医疗机构未完成治疗的,需及时提供相关资料在参保地经办机构办理延期,延期后有效期限仍为3个月。

(二)癌症放化疗及器官移植等需多次住院治疗的转诊人员,在对其备案信息审核上传部中心时,不限定住院次数,只限定3个月有效期,3个月后转诊备案信息自动失效。

第十二条 参保人员的备案信息变更。

(一)已进行异地就医备案的人员,原则上不可随意变动。因故需转回参保地定点医疗机构就医的,应当向参保地经办机构提交申请并办理转回手续,参保人员原则上每年只允许转入或转出一次。若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更,应及时向参保地经办机构申请变更,并经参保地经办机构审核确认。

(二)异地就医人员的待遇享受状况如暂停、恢复、终止等变更,参保地经办机构必须及时办理。

第四章  就医管理

第十三条 各级经办机构应按照合理分布、方便就医、分步纳入的原则,在其定点医疗机构范围内,选择跨省异地就医定点医疗机构由省级社保经办机构确定后,报部中心统一备案、统一公布。取消跨省异地定点的,省级经办机构上报国家平台,由部中心统一公布。

第十四条 符合异地就医条件的参保人员,在异地就医时,应当按照分级诊疗政策的有关规定,选择适当的异地就医定点医疗机构进行就诊。

第十五条 异地转诊转院人员办理异地就医备案手续时,按照现行转诊转院的政策规定,选择适当的异地就医定点医疗机构进行就诊。

第十六条 参保人员在异地就医结算系统尚未覆盖或因线路故障等未能实现联网结算的定点医疗机构,发生异地就医住院医疗费用、应由或可能由第三方承担的异地就医费用不纳入异地就医结算服务范围,发生的就医医疗费用先由个人垫付,出院后携带(邮寄)发票及相关资料到参保地经办机构按规定报销。

第十七条 异地就医人员须持本人社会保障卡和转诊证明等相关资料进行就医,自觉遵守医疗保险相关规定,积极配合社保经办机构的服务管理工作。

第十八条 就医地经办机构应要求定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别,核实相关信息,将就医人员信息录入全省异地就医结算系统。

第十九条 就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理,并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。

第二十条 就医地经办机构应当统一将异地就医纳入与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

第五章  医疗费用结算

第二十一条 异地就医人员直接结算的就医医疗费,统一执行就医地规定的支付范围和支付标准(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等,执行参保地政策。

省级统筹市(州)的城乡居民异地就医,按《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹业务管理经办流程》(青人社厅发〔2016110号)文件执行。

第二十二条 异地就医费用的审核和结算

(一)各市(州)城镇职工医保参保人员在省会西宁市定点医疗异地就医费用,由省级社保经办机构与定点医疗机构按参保地政策结算,个人负担费用由参保人员与定点医疗机构直接结算。各统筹地区之间异地就医费用,省级社保经办机构可采取委托就医地社保经办机构按参保地政策结算。

城镇职工医保异地就医费用由就医地社保经办机构负责初审,参保地社保经办机构负责复审,出现争议时,原则上以参保地审核意见为主。

(二)城乡居民医保参保人员在定点医疗机构发生的异地就医费用,通过省级社保经办机构省级异地就医结算平台结算(商业保险机构参与经办后,由商业保险机构与省级异地就医结算系统对接,完成结算),个人负担费用由参保人员与定点医疗机构直接结算。

城乡居民医保异地住院费用可委托就医地社保经办机构进行审核(商业保险机构参与经办后,由就医地商业保险机构进行审核),省级社保经办机构负责复审。

第二十三条 异地就医定点医疗机构应实时传输参保人员异地就医住院医疗费用明细,信息系统自动提取参保人员的就医费用明细并发回参保地,由参保地进行审核后自动上传至省级平台,省级平台备份后,自动发回就医地,并完成费用登账。

第二十四条 就医地经办机构在参保人员出院结算后5个工作日内将医疗费用明细上传至省级平台,参保地经办机构可通过省级平台查询和下载医疗费用及其明细项目。

第二十五条 异地住院费用实行按月结算,由定点医疗机构每月10号(遇节假日顺延)将上月异地就医费用向就医地社保经办机构申报。各地区(西宁市除外)在省会西宁地区的定点医疗机构可直接向省级社保经办机构提出异地住院费用结算申请。申报资料包括费用结算汇总表、费用结算明细表、异地住院医疗费用结算单。费用申报后30个工作日内,省、市(州)社保经办机构应完成费用结算。

第六章  医疗费用清算

第二十六条 异地就医费用清算是指省、市(州)经办机构之间,各市(州)经办机构与辖区内经办机构之间确认有关异地就医住院医疗费用的应收或应付额,据实划拨的过程。

第二十七条 省级社保经办机构负责各市(州)统筹地区以外的省内外异地就医住院医疗费用清算业务,各市(州)经办机构负责所属区域内的费用清算。

第二十八条 跨省异地就医资金清算采用先预付后清算的方式,建立跨省异地就医预付金;省内异地就医资金清算采用周转金的方式,建立省内异地就医周转金。

第二十九条 省级社保经办机构于每月15号前完成上月异地就医费用清算,信息系统自动生成《青海省异地就医应收医疗费用清算表》(见附件7)、《青海省异地就医应付医疗费用清算表》(见附件8),各市(州)经办机构于每月19号前确认。

第三十条 省级社保经办机构根据确认后的数据,汇总生成《青海省异地就医费用清算表》(见附件9),在省级平台发布。

第三十一条 省级社保经办机构于每月底前,根据《青海省异地就医费用清算明细表》,信息系统自动生成《青海省异地就医费用收款通知书》(见附件10)、《青海省异地就医费用付款通知书》(见附件11),通知各市(州)经办机构。

第三十二条 各市(州)经办机构通过省级平台下载《青海省异地就医费用收款通知书》、《青海省异地就医费用付款通知书》后,按规定进行资金划拨。

第三十三条 各市(州)经办机构之间在清算后的5个工作日内,完成辖区内异地就医资金的上解或下拨。

第七章  稽核监督

第三十四条 各经办机构应加强异地就医费用稽核管理,强化对参保人员异地就医医疗费的稽核管理工作。

第三十五条 就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道,及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为,按相关法律规定执行,并上报省人力资源和社会保障厅。

第三十六条 就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的,应暂停其直接结算,同时上报省级社保经办机构协调参保地经办机构,由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

城乡居民医保省级统筹后,异地就医人员严重违规行为,由省社会保险服务局商参保地进行处理。

第三十七条 省、市(州)社保经办机构将异地就医住院医疗费用即时结算纳入定点医疗机构服务协议管理,细化异地就医经办服务内容,及时结报异地就医人员医保待遇。

第八章    

第三十八条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管并进行备份。

第三十九条 异地就医直接结算的财务管理制度、会计核算办法、城镇职工医保异地就医住院医疗费用资金管理办法等,由省人力资源社会保障厅会同省财政厅另行制定。

第四十条 各级医疗保险经办机构在办理异地就医直接结算中发生的相关手续及管理费用,应当列入本机构的经费预算,向同级财政部门申请核拨,不得在医疗保险基金中列支。

第四十一条 各市(州)经办机构可根据本流程,制定本地区的异地就医直接结算实施细则。

第四十二条 本流程由青海省人力资源和社会保障厅负责解释。

第四十三条 本流程自201731日起试行。


附件:1.《青海省异地就医直接结算备案办理流程》

2.《青海省异地就医住院医疗费用结算流程》

3.《青海省异地就医住院医疗费用清算流程》

4.《青海省异地就医登记备案表》

5.《青海省异地就医转诊意见书》

6.《青海省异地就医就医医疗结算单》

7.《青海省异地就医应收医疗费用清算表》

8.《青海省异地就医应付医疗费用清算表》

9.《青海省异地就医费用清算表》

10.《青海省异地就医费用收款通知书》

11.《青海省异地就医费用付款通知书》


 

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